Заявление

Заведующему муниципального казенного дошкольного образовательного учреждения детский сад №28 «Теремок» с.Нагутское

Переясловой Т.И..

________________________________________

_______________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающего по адресу:__________________

________________________________________

(место жительства родителя (законного представителя)

Контактный тел.__________________________

адрес электронной почты:__________________

_____________________________________

Рег. №________

от «_____» «_______________» 2023г.

________________________________ _______________________________________

(исполнитель подпись) _______________________________________ _______________________________________

(расшифровка ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения:"___" _____________ 20____

Место рождения: _____________________________________________________________

в муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение детский сад №28 «Теремок» с. Нагутское с _______________20____ г.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер______________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________________________________________________________.

Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания ребенка_____________________________________

___________________________________________________________________________________.

Законные представители:

Мать:___________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан ___________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ______________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________________________________________________.

Отец:___________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан ___________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________________________________________________________.

Язык образования_________________________________________________.

_______________ _____________ ____________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Направленность дошкольной группы__________________________________________.

Режим пребывания________________________________________________.

Желаемая дата приема________________________________________________.

Право на льготы (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МКДОУ, выбранном родителями (законными представителями) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________.

_______________ _____________ ____________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

_______________ _____________ ____________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

С правовым актом администрации Минераловодского городского округа о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа ознакомлен(-а).

_______________ _____________ ____________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги«Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования.

Согласие на обработку персональных данных действует на период обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и до истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва.

_____________ _______________ ____________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Наверх